Wykonanie zabiegu z użyciem kwasu hialuronowego przez lekarza dentystę tworzy dwa odrębne problemy ubezpieczeniowe. Pierwszy dotyczy tego, czy zabieg mieści się w zakresie czynności zawodowych lekarza dentysty. Drugi odnosi się do tego, czy konkretna polisa OC obejmuje odpowiedzialność za takie świadczenie. Nie można przyjąć, że każda procedura wykonana przez osobę posiadającą prawo wykonywania zawodu automatycznie znajduje się w zakresie standardowej ochrony.

Zakres zawodu lekarza dentysty

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty określa zakres wykonywania zawodu lekarza dentysty jako udzielanie świadczeń zdrowotnych związanych z chorobami zębów, jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych. Jednocześnie lekarz dentysta jest związany obowiązkiem wykonywania zawodu zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zasadami etyki i należytą starannością.

W praktyce znaczenie ma więc charakter konkretnego zabiegu. Procedura wykonywana w związku z leczeniem stomatologicznym może być oceniana inaczej niż zabieg przeprowadzony wyłącznie w celu estetycznym, niezwiązanym z leczeniem obszaru objętego kompetencjami lekarza dentysty. Sam fakt użycia kwasu hialuronowego nie rozstrzyga jeszcze tej kwestii.

Przy analizie zakresu ochrony należy ustalić co najmniej:

• Jaki był cel zabiegu i czy pozostawał w związku z leczeniem stomatologicznym.
• Jak dokładnie określono procedurę w dokumentacji medycznej.
• Jakie kwalifikacje i szkolenia posiadał lekarz wykonujący zabieg.
• Jakie zabiegi zostały zgłoszone ubezpieczycielowi przy zawieraniu polisy.
• Czy OWU obejmują procedury medycyny estetycznej lub wymagają dodatkowego rozszerzenia.

Odpowiedzi na te pytania pozwalają rozdzielić odpowiedzialność zawodową od zakresu umowy ubezpieczenia.

Standardowe OC a zabieg estetyczny

Obowiązkowe OC lekarza i lekarza dentysty obejmuje odpowiedzialność za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności zawodowych (więcej informacji pod tym linkiem: https://polisamedica.com/zawal-po-przepisaniu-leku-na-odchudzanie-off-label-kiedy-ubezpieczyciel-uzna-to-za-eksperyment-medyczny-i-odmowi-wyplaty-odszkodowania-z-polisy-przychodni/). Przepisy nie zawierają prostego katalogu wszystkich procedur, które mogą zostać uznane za czynności zawodowe. Dlatego przy sporze z ubezpieczycielem znaczenie ma zarówno ustawowy zakres ubezpieczenia, jak i charakter faktycznie wykonanej procedury.

W polisach dobrowolnych zakres może być skonstruowany szerzej albo wężej. Ubezpieczyciele stosują również dodatkowe klauzule dotyczące określonych zabiegów estetycznych. Przykładowo w ofertach dla branży medycznej mogą występować osobne rozszerzenia dotyczące zabiegów rewitalizacji skóry lub innych procedur estetycznych.

Jeżeli pacjent dozna wstrząsu po podaniu kwasu hialuronowego, samo wystąpienie reakcji nie oznacza jeszcze odpowiedzialności lekarza. Należy ustalić, czy procedura została prawidłowo zakwalifikowana, czy wykonano odpowiedni wywiad, czy rozpoznano przeciwwskazania, czy produkt został właściwie zastosowany oraz czy reakcja była możliwa do przewidzenia i uniknięcia.

Znaczenie kwalifikacji zabiegu

Najczęstszy błąd przy likwidacji takiej szkody polega na utożsamieniu rodzaju produktu z rodzajem świadczenia. Kwas hialuronowy może być stosowany w różnych procedurach. Dla ubezpieczyciela ważniejsze może być więc to, co faktycznie wykonano, niż sama nazwa substancji.

W dokumentacji warto jednoznacznie wskazać wskazanie do zabiegu, zakres procedury, miejsce podania preparatu, jego nazwę, numer serii, ilość, sposób podania, przeprowadzony wywiad i przekazane informacje o ryzyku. Przy wystąpieniu powikłania istotne są również działania podjęte bezpośrednio po jego wystąpieniu.

Jak oceniać odmowę ubezpieczyciela

Odmowa wypłaty nie powinna być analizowana wyłącznie przez pryzmat nazwy zabiegu. Należy sprawdzić podstawę prawną i umowną decyzji, zakres obowiązkowego OC, ewentualne rozszerzenia oraz definicje stosowane w OWU. Jeżeli ubezpieczyciel twierdzi, że medycyna estetyczna nie była objęta polisą, powinien wskazać konkretne postanowienie ograniczające ochronę.

Wniosek jest więc zależny od okoliczności konkretnego zabiegu. Standardowe OC stomatologa nie powinno być traktowane jako automatyczna ochrona dla każdej procedury estetycznej, ale również nie można przyjąć, że każdy zabieg z użyciem kwasu hialuronowego znajduje się poza zakresem ochrony. Decydują zakres czynności zawodowych, charakter świadczenia oraz treść zawartej umowy ubezpieczenia.